分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか。 医師の記入欄 以上の問診及び診察の結果、今日の予防接種は（可能・見合わせる） 医師の署名 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や副反応などについて理解した 上で、接種を希望しますか。 接種説明書・予診票 任意接種用 ... （予防接種を受けられる方がお子さまの場合） 分娩時、出生時、乳幼 児健診などで異常がありましたか。 はい （具体的に ） はい いいえ （女性の方に） 現在妊娠しているあるいは妊娠している可能性があり ますか。 注：接種後約2 接種前の体温 度 分 住 所 横浜市 電 話 受ける人の氏名 男 生年 年 月 日生 保護者の氏名 女 月日 （満 歳 ヶ月） 昨シーズンは接種されましたか？ 日本脳炎予防接種 予診票 該当するものを〇で囲んでください。（接種時13歳以上で保護者が同伴しない場合は裏面の同意書にも記載願います。） 1期初回 （ 1回目 ・ 2回目 ）、 1期追加、 2期 診察前の体 … その他、健康状態のことで伝えておきたいことがあれば具体的に書いて下さい ... b型肝炎 予防接種予診票. 狂犬病 予防接種予診票 ... 分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか ... 予防接種名 （ ） 12.1カ月以内に家族や周囲ではしか、風しん、みずぼうそう、おたふくかぜなどの病気の 方がいました … ⑤ 予診票はお医者さんへの大切な情報です。正確に記入するようにしましょう。 ⑥ 予防接種を受ける方がお子さんの場合、母子手帳を持っていきましょう。 ⑦ 予防接種を受ける方がご婦人の場合、あらかじめ約1カ月間は避妊しておきましょう。

引用元:【新生児ｶﾗ】低月齢赤ちゃん【三ヶ月ﾏﾃﾞ】 Part.113 690: 名無しさん＠にんちゃんねる 2018/08/30(木) 15:03:57.33 ID:XGDmKf+Uもちろん病院に聞くことなんだけど、予防接種の予診票に「出生時に異常があったか」「1ヶ月以内に病気にかかったか」って項目がある
インフルエンザ予防接種予診 表 ... 13．（お子様の場合）分娩時・出生時・乳幼児健診で異常がありまし たか。具体的に（ ） はい いいえ 14．その他、健康状態のことで伝えておきたいことがあれば具体的ご 記入ください。 15 この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 記載いただきました個人情報はワクチン接種に関する予診にのみ使用します。 不活化ポリオワクチン接種申込書・予診票 昭和 ＜医療機関控＞ インフルエンザ予防接種予診票 ＊接種希望の方へ：太枠内にご記入ください。記載頂きました個人情報はワクチン接種の予診に関してのみ使用いたします。 ＊お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入ください。 おそらく予防接種問診票はお子さんのことを聞いているので、この問診票の分娩時の異常とは、お子さん側に何かしら問題ありましたか？とのことだと予測されます。お子さんの呼吸が止まっていたとかお子さんの の数値が異常だったとか… 分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか あれば具体的に書いて下さい （ ） は い いいえ 15. インフルエンザ予防接種予診票 竹田こどもクリニック2 019 . 日本脳炎予防接種 予診票 該当するものを〇で囲んでください。（接種時13歳以上で保護者が同伴しない場合は裏面の同意書にも記載願います。） 1期初回 （ 1回目 ・ 2回目 ）、 1期追加、 2期 診察前の体温 … 分娩時、出生時、乳幼児健診などで異常がありましたか あれば具体的に書いて下さい（ ） いいえ は い 16． その他、健康状態のことで伝えておきたいことがあれば具体的に書いて下さい ... 狂犬病 予防接種予診票 .

狂犬病ワクチンの接種について 医師の診察・説明を受け、予防接種の効果や目的、重篤な副反応の可能性などについて理解した上で、 接種を希望しますか。 （ 接種を希望します ・ 接種を希望しません ） この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 インフルエンザワクチン予防接種予診票 (保護者の氏名) 所 1 今日受けられる予防接種について説明文を読んで理解しましたか 2.今臼受けられるインフルエンザの予防接種は今シーズン何回昌ですか 3 【予防接種を受けられる方がお子さんの場合】
インフルエンザ予防接種予診票 任意接種用 ＊接種希望の方へ：太ワク内にご記入下さい。 ＊お子さんの場合には、健康状態をよく把握している保護者がご記入下さい。 この予診票は、予防接種の安全性の確保を目的としています。 記載いただきました個人情報は、予防接種に関する予診のみに使用します。 質 問 事 項 回 答 欄 医師記入欄


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